Tanggal kunjungan : _______________
Nama anak : ___________________ L / P Umur :_____ BB :____ kg PB/TB ____ cm Suhu : ___oC
Tanyakan: Anak sakit apa ? ___________________________ Kunjungan pertama?___ Kunjungan ulang? ___
| PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) | KLASIFIKASI | TINDAKAN | |||
| MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM | Ada tanda bahaya umum? Ya___Tidak___ Ingatlah adanya tanda bahaya umum dalam menentukan klasifikasi | Ingatlah untuk merujuk setiap anak yang mempunyai tanda bahaya umum | |||
| · Tidak bisa minum atau menyusu. · Memuntahkan semuanya. · Kejang. | · Letargis atau tidak sadar. | ||||
| APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS? Ya ___ Tidak ___ | | | |||
| · Sudah berapa lama? ___ hari | · Hitung napas dalam 1 menit. ____kali/menit. Napas cepat ? · Lihat tarikan dinding dada kedalam · Dengar adanya stridor | ||||
| APAKAH ANAK DIARE? · Sudah berapa lama? ____ hari · Adakah darah dalam tinja ? | Ya ___ Tidak ___ · Lihat keadaan umum anak: - Letargis atau tidak sadar - Gelisah atau rewel · Lihat apakah mata cekung? · Beri anak minum: - Tidak bisa minum atau malas minum - Haus, minum dengan lahap · Cubit kulit perut, apakah kembalinya: - Sangat lambat (lebih dari 2 detik)? - Lambat? | | | ||
| APAKAH ANAK DEMAM? Ya ___Tidak ___ ( anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ 37,5oC ) Tentukan Daerah Risiko Malaria : Tinggi - Rendah - Tanpa Risiko. Jika Risiko Rendah atau Tanpa Risiko Malaria, tanyakan : Apakah anak berkunjung keluar daerah ini dalam 2 minggu terakhir? Jika Ya, tentukan daerah risiko sesuai tempat yang dikunjungi. Ambil sediaan darah: (tidak dilakukan untuk daerah tanpa risiko) Periksa RDT jika belum pernah dilakukan dalam 28 hari terakhir. ATAU Periksa mikroskopis darah jika sudah dilakukan RDT dlm 28 hari terakhir | | Lakukan pemeriksaan RDT Hasil :RDT (+) / (-) Lakukan pemeriksaan SDM (mikroskopis) | |||
| · Sudah berapa lama anak demam? ___hari · Jika lebih dari 7 hari, apakah demam terjadi setiap hari? · Apakah anak pernah mendapat anti malaria dalam 2 minggu terakhir? · Apakah anak menderita campak dalam 3 bulan terakhir?  | · Lihat dan raba adanya kaku kuduk · Lihat adakah pilek · Lihat tanda-tanda CAMPAK: - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh DAN - Salah satu dari: batuk, pilek atau mata merah | ||||
| Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan terakhir: | · Lihat adanya luka di mulut. Jika ya, apakah dalam atau luas? · Lihat adakah nanah di mata · Lihat adakah kekeruhan di kornea | | | ||
 Klasifikasikan Demam Berdarah jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari | | | |||
| · Apakah demam mendadak tinggi dan terus menerus? · Apakah ada perdarahan dari hidung atau gusi yang berat? · Apakah anak muntah? Jika ya : - Apakah sering? - Apakah berdarah/ seperti kopi? · Apakah beraknya berwarna hitam? · Apakah nyeri ulu hati atau gelisah? | · Perhatikan tanda-tanda syok: Ujung ekstremitas teraba dingin dan nadi sangat lemah atau tak teraba. · Lihat adanya perdarahaan dari hidung atau gusi yang berat · Lihat adanya bintik perdarahan di kulit (petekie) Jika sedikit dan tak ada tanda lain dari DBD, lakukan uji Torniket jika mungkin.  | ||||
PENILAIAN (lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN
| APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA ? Ya__ Tidak__ | | | |
| · Apakah ada nyeri telinga ? · Adakah nanah / cairan keluar dari telinga ? Jika ya, sudah berapa lama ? ____ hari | · Lihat adanya nanah / cairan keluar dari telinga. · Raba adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga. | | |
| MEMERIKSA STATUS GIZI · Lihat apakah anak tampak kurus atau sangat kurus. · Lihat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki · Tentukan berat badan menurut panjang badan atau tinggi badan : - BB/TB (PB) < -3 SD ____ - BB/TB (PB) ≥ -3 SD − < - 2 SD ____ - BB/TB (PB) -2 SD − + 2 SD ____ | | | |
| MEMERIKSA ANEMIA · Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan: - Sangat pucat - Agak pucat | | | |
| MEMERIKSA STATUS IMUNISASI (Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini) ____ ____ ____ ____ ____ BCG HB-0 HB-1 HB-2 HB-3 _____ _____ _____ ______ DPT-1 DPT-2 DPT-3 Campak _____ ______ _____ _____ Polio-1 Polio-2 Polio-3 Polio-4 |  | Imunisasi yang diberikan hari ini: ______________ | |
| MEMERIKSA PEMBERIAN VIT. A | . Dibutuhkan vitamin A : Ya ___ Tidak ___ |  | Apakah diberi vit. A hari ini? ya __ tidak __ |
| MENILAI MASALAH/KELUHAN LAIN | | | |
| LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN, jika anak KURUS atau ANEMIA atau UMUR < 2 TAHUN dan tidak akan dirujuk segera · Apakah ibu menyusui anak ini? Ya___ Tidak___ Jika ya, berapa kali dalam 24 jam? ___ kali Apakah menyusu juga di malam hari? Ya___ Tidak___ · Apakah anak mendapat makanan/minuman lain? Ya___ Tidak___ Jika ya, makanan atau minuman apa? ____________________________________________________ Berapa kali sehari? ___ kali. Alat apa yang digunakan untuk memberi makan/minum anak? _______________________________________________________ · Jika anak KURUS : Berapa banyak makanan/minuman yang diberikan pada anak? ________________________________________________________ Apakah anak mendapat makanan tersendiri?Ya___ Tidak___ Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? _____________________________________________________________ · Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makan pada anak? Ya ___ Tidak ___ Jika ya, bagaimana? ________________________________________________________ | | | |
| |  | Nasihati kapan kembali segera Kunjungan ulang : ______ hari | |
FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal kunjungan : _______________
Nama bayi : _____________ L / P Nama orang tua : _____________ Alamat : _________________
Umur : _________ Berat badan : ________ gram Suhu badan : ________ oC
Tanyakan: Bayi sakit apa?_____________________ Kunjungan pertama?____ Kunjungan ulang? ____
| PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) | KLASIFIKASI | TINDAKAN / PENGOBATAN |
| MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI · Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semuanya. · Ada riwayat kejang. · Bayi bergerak hanya jika dirangsang. · Hitung napas dalam 1 menit ____ kali / menit. - Ulangi jika ≥ 60 kali / menit, hitung napas kedua ____ kali/ menit. Napas cepat. - Napas lambat ( < 30 kali / menit ). · Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat. · Bayi merintih. · Suhu tubuh ≥ 37,5 ° C · Suhu tubuh < 35,5 ° C · Mata bernanah : apakah sedikit atau banyak ? · Pusar kemerahan meluas sampai dinding perut. · Pusar kemerahan atau bernanah. · Ada pustul di kulit. | | |
| APAKAH BAYI DIARE ? Ya ____ Tidak ____ · Sudah diare selama ____ hari · Keadaan umum bayi : - Letargis atau tidak sadar. - Gelisah / rewel. · Mata cekung. · Cubitan kulit perut kembalinya : - Sangat lambat ( > 2 detik ) - Lambat. | | |
| MEMERIKSA IKTERUS. · Bayi kuning, timbul pada hari pertama setelah lahir ( < 24 jam ) · Kuning ditemukan pada umur ≥ 24 jam sampai ≤ 14 hari. · Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari. · Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki. · Tinja berwarna pucat | | |
| PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) | KLASIFIKASI | TINDAKAN / PENGOBATAN |
| MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN/ ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI. · Apakah inisiasi menyusu dini dilakukan ? Ya ____ Tidak ____ · Berat badan menurut umur : - BB/U ≤ - 2 SD ____ - BB/U > - 2 SD ____ · Ibu mengalami kesulitan pemberian ASI ? Ya ____ Tidak ____ · Apakah bayi diberi ASI ? Ya ____ Tidak ____ - Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ? ____ kali. · Apakah bayi diberi minuman selain ASI ? Ya ____ Tidak ____ - Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ? ____ kali - Alat apa yang digunakan ? _____________________________ · Ada luka atau bercak putih (thrush) di mulut. · Ada celah bibir / langit-langit  JIKA BAYI: ada kesulitan pemberian ASI, diberi ASI < 8 kali dalam 24 jam, diberi makanan/ minuman lain selain ASI, atau berat badan rendah menurut umur DAN tidak ada indikasi di rujuk ke Rumah Sakit. LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI : · Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam terakhir ? - Jika TIDAK, minta ibu menyusui bayinya. - Jika YA, minta ibu memberitahu jika bayi sudah mau menyusu lagi. Amati pemberian ASI dengan seksama. Bersihkan hidung yang tersumbat, jika menghalangi bayi menyusu. · Lihat apakah bayi menyusu dengan baik. · Lihat apakah posisi bayi benar. Seluruh badan bayi tersangga dengan baik – kepala dan tubuh bayi lurus – badan bayi menghadap ke dada ibu – badan bayi dekat ke ibu Posisi salah – posisi benar · Lihat apakah perlekatan benar. Dagu bayi menempel payudara – mulut bayi terbuka lebar – bibir bawah membuka keluar – areola bagian atas tampak lebih banyak. Tidak melekat sama sekali – tidak melekat dengan baik – melekat dengan baik · Lihat dan dengar apakah bayi mengisap dalam dan efektif : Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat – hanya terdengar suara menelan. Tidak mengisap sama sekali – tidak mengisap dengan efektif mengisap dengan efektif | | |
| MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1  tandai rumput ( √ } jika sudah diberikan segera setelah lahir _____ | | Vit K1 diberikan segera setelah lahir _____ |
| MEMERIKSA STATUS IMUNISASI (Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)  HB-0 ___ BCG ___ Polio 1 ___ | | Imunisasi yang diberikan hari ini _____________ |
| MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN | | |
| Nasihati kapan kembali segera Kunjungan ulang : ______ hari | ||
| MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU | | |
 |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar